腹腔镜胆囊切除术（LC）是治疗胆囊良性疾病的金标准，医院普遍开展的常规技术。但是由于生理或病理性的原因造成胆囊三角区域的解剖结构异常，导致LC操作困难，易于造成“胆道错认损伤”，进而给患者带来较为严重的后果。本文中，首都医科医院夏峰教授总结其手术经验、技巧及诊治对策，旨在提高LC手术成功率，减少并发症的发生。
01手术方法①常规“三孔法”LC，如胆囊三角区域粘连严重或局部术野显露欠佳，则LC可以“四孔法”进行。
②先在腹腔镜的导引下，进行必要的探查，明确病变及特征性的解剖标志，诸如胆总管、胆囊壶腹部、胆囊淋巴结等。
③由于急慢性炎症造成部分胆囊周围及胆囊三角区域粘连。对包裹性粘连，先沿肝缘找出无肠管粘连区，采用钝锐结合法，紧贴肝包膜的表面，向胆囊方向进行，分出部分胆囊壁后，紧贴胆囊壁再分出全部胆囊及胆囊三角区域的粘连。
④将胆囊颈部向左上方或右下方牵拉，充分展开胆囊三角的后侧及前侧寻找到胆囊壶腹部与胆囊管夹角的间隙，尽量用超声刀紧贴胆囊颈部对该区域进行解剖。
⑤对于三角区炎症重或脂肪堆积严重的患者，用吸引器边冲边吸边推剥，可以保持手术野的清晰，有利于胆囊三角区解剖结构的辨认。
⑥当胆囊肿大影响术野显露和抓持牵拉时，可先行胆囊部分或全部减压。
⑦当分离出可疑血管样索状组织时，采用钝性分离，可以保护和发现许多变异血管。胆囊动脉走行于胆囊管后方或缠绕其上时，可在处理胆囊管残端时一并夹闭。
⑧胆囊管结石嵌顿时可试将结石推挤入胆囊，必要时可先行胆囊管或胆囊壶腹部切开取石。
⑨胆囊管残端应视其横径形态大小及距肝外胆管的长度，分别采用阶梯夹闭法、Hem-o-lok夹、可吸收线缝合等方式闭合。
⑩胆囊切除可采用顺行、逆行、顺逆结合等方式，必要时行胆囊大部切除，并需电凝残余胆囊黏膜。
02解剖标志①胆总管：在胆总管的十二指肠上段的下方右侧区域，由于脂肪组织较少，多数患者可在腹腔镜下“透视”到胆总管，即所谓“胆总管脂肪窗”。肝镰状韧带的起始部，沿左纵沟找到第一肝门相当于左右肝管汇合处，此处与“胆总管脂肪窗”的连线相当于肝总管胆总管的走行线，可将此线作为手术分离的警戒线。
②胆囊壶腹部：是胆囊颈与胆囊管的移行部，可有凸向后下方的小囊袋状结构（Hartmann袋），形态上多与胆囊管有较为明显界定。在困难LC，由于炎症或粘连等原因无法在解剖上明确“三管一壶腹”时，则先解剖胆囊壶腹，分出胆囊管交界部，游离出其延伸段，是确认胆囊管无可争议的技术原则。
③胆囊淋巴结：位于胆囊三角内，其右下方常为胆囊壶腹部与胆囊管的交界部，后上方多有胆囊动脉走行。因此，可作为相关解剖标志的辨识。
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实例演示胆囊切除的关键解剖结构03三角区处理
LC成功的关键取决于对胆囊三角区的解剖。确定起始解剖部位，即从胆囊壶腹与胆囊管移行部开始。解剖应遵循“宁伤胆囊，不伤胆管”的原则，紧贴胆囊壁进行。
胆囊后三角的解剖始终注意在肝脏Rouviere沟以上较为安全。如胆囊三角区域炎症水肿粘连严重，采用冲洗吸引器紧贴胆囊颈部和胆囊管边冲洗边刮吸进行钝性解剖分离，显露并离断“蜘蛛网”似的纤维束。这样胆囊管上方逐渐空虚，三管关系也就自然显露，接近“骨骼化”程度。这种手法称为“精细化冲洗钝性解剖法”。
胆囊三角区采取逐层分离，尽量避免大块组织分离和剪切。弯分离钳自胆囊管前侧向后穿过此间隙，用力要适当，切忌强行戳穿。此区域的切割分离操作尽量使用超声刀，慎用电凝钩刀，以防热辐射伤及胆管及门静脉。当分离出可疑血管样索状组织时，要判断其大致走向，采用钝性分离时，可以保护和发现许多变异血管及其分支。
如胆囊三角内未见明显胆囊动脉，要警惕其位于胆囊管后方的可能。处理胆囊动脉时不要求对其“骨骼化”，其周围少量的结缔组织有助于胆囊动脉夹闭稳妥，以防其撕脱回缩，增加处理难度。能与胆囊管一并处理的胆囊动脉不要强行分离以免出血。
如上述解剖仍使胆囊三角区域无法显露清晰，可借鉴逆行法胆囊切除术的理念，先“掏空”胆囊三角，并将胆囊体下部从胆囊床剥离，再进一步辨识该区域的解剖结构。
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如何安全进行腹腔镜胆囊切除？04残端处理胆囊管残端正确和规范的处理是防止胆道损伤的关键。胆囊管的扭曲狭长和胆囊管的异常汇合是胆囊三角区域较为常见的生理性解剖结构异常，如果一味强调胆囊管的完全性解剖显露，势必会增加肝外胆管损伤的机会。故而一味追求短的胆囊管残端并非明智的选择，且残留胆囊管的长度与所谓的“胆囊切除术后综合征”并无直接的关系。胆囊管应适度牵拉显露，避免牵拉过度造成胆总管和肝总管的“错认损伤”。
重要的是须明确胆囊管残端内应无结石嵌顿和残留。胆囊颈管结石嵌顿时，可先行胆囊减压，尝试用分离钳将结石挤压推送至胆囊内。如嵌顿结石不能松动，则可采用“T形切开法”，在结石的远端横形切开胆囊管，不超过周径的1/3~1/2，再于结石嵌顿处纵行适度剪开，将结石挤出。经此处理后，通常胆囊管有足够长度上夹闭合。
如胆囊三角疤痕粘连，为避免损伤肝外胆管，可以切开Hartmann袋，取出嵌顿结石，从胆囊内寻找胆囊管远端开口。必要时可保留胆囊Hartmann袋近肝面的部分胆囊壁，超声刀或电刀烧灼毁损残留的胆囊壁黏膜。残端夹闭或缝合关闭。
05引流处理术中冲洗和合理放置引流管是确保手术安全的重要手段。冲洗主要针对胆囊三角区域、肝膈下间隙及肝下间隙，冲洗至生理盐水清亮，并将上述区域及盆腔的残余积液吸净。
出现以下情况，需于右肝下间隙或小网膜孔放置腹腔引流管：
①胆囊周围及胆囊三角区域粘连较重、创面大、渗出多；
②局部炎症较重、腹腔渗液较多、胆囊积脓；
③术中分离或胆囊减压等造成腹腔胆汁污染；
④胆囊床渗血较严重，胆囊动脉解剖不清；
⑤可疑迷走胆管或毛细胆管损伤；
⑥胆囊管夹闭欠理想。
腹腔引流管可以有效观察术后有无出血及胆漏发生，以便及时处理。引流时间应根据引流量及引流液性状而定，多于术后24~48小时后拔除。
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Zelin
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