导读
是不是过度治疗，这一点不会被追责，但是如果是治疗不足，就会被判赔偿。来源：医脉通作者：奔走的急诊老刘本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。
肺炎病人每天一个床头胸片，三五天一个胸部CT，过度吗？
案件回顾
患者男性，36岁，因“间断腹痛，加重1天”医院急诊科就诊，后于急诊留观输液治疗，治疗3天后出留观室，入住急诊科住院病房治疗。
入院诊断：脓*症，急性胆管炎，胆囊结石伴急性胆囊炎，急性肝功能损伤，低蛋白血症，右肺炎，脂肪肝。
入院第5天出现高热，无明显咳嗽、咳痰及呼吸困难，临床治疗效果不佳。
入院后第7天病情进一步加重，转入ICU病房治疗，经抢救无效死亡。从首诊至死亡共计10天。
患者尸检报告病理诊断：
1.重症肺炎；
2.ARDS；
3.脓*症（结合临床）；
4.动脉粥样硬化症，累及主动脉及冠状动脉，以右冠状动脉病变为重，致冠状动脉管腔狭窄达30%~40%；
5.胸腔积液，左侧ml，右侧ml；
6.心包积液ml；
7.肝细胞脂肪变性；
8.脾小动脉玻璃样变性；
9.胆囊结石；
10.淋巴结反应性增生；
11.各脏器淤血水肿。
结论：重症肺炎患者，合并ARDS，致呼吸衰竭死亡。
患方认为，医方在诊疗过程中违反诊疗常规，没有履行应尽的注意义务，没有及时进行必要的检查及鉴别诊断，严重延误了疾病的诊断、治疗，使患者错过关键的治疗时机。遂诉至法院，要求医方赔偿各种费用共计.7万余元。
医方认为，诊疗过程符合诊疗规范，给予了患者积极抗炎治疗，根据病情完善检查，并根据病情收入监护病房治疗。患者死亡为个人病情发展导致，与诊疗行为无关。
鉴定机构对本案进行了鉴定，《司法鉴定意见书》分析指出：
1.患者入院前4个月有间断突发剑下持续性胀痛病史，外院腹部超声示胆囊大，胆囊多发结石，肝内胆管、胆总管扩张，入院查体中上腹压痛，血常规中性粒细胞百分比、CRP19mg/L、转氨酶轻度升高，心肌标志物正常，腹部盆腔CT及MRCP提示胆囊结石，胆囊炎可能，胆总管稍宽。结合病史与辅助检查，医方考虑“胆囊炎、胆管炎”诊断明确，给予禁食水、抗炎、抑酸、保肝、补液、营养支持等治疗符合常规。经治疗后，患者腹痛症状缓解。
2.患者急诊首诊时，腹部CT提示右中下肺炎性病变可能，但未积极给予胸部影像学等检查，存在不足。但患者在发热前，体温基本正常，无呼吸道症状，在一定程度上影响了医方对患者肺部病变的重视程度，同时该期间医方针对胆道感染，给予头孢唑肟钠抗炎治疗，该抗生素在临床上也常用于治疗肺炎。
3.患者出现发热症状，血液感染指标再次升高，医方给予血培养检查，物理降温，并在发热2天后改用泰能治疗，病情加重后复查胸部CT，转入重症监护室。但医方复查胸部CT时，患者病情已明显进展，医方未在病情变化时及时完善胸部影像学检查，也未及时调整治疗措施，存在不足，视为过失。
4.患者多年白癜风病史，并且有变异性哮喘等病变，体型肥胖，不利于其呼吸、循环功能，考虑与感染迅速进展有一定关联性。并且从患者病情演变可以看出，前期临床症状存在一定不典型性或隐蔽性，后期进展迅速，存在临床判断及治疗难度，患者最终死亡考虑主要为自身疾病进展所致。
最终结论，医方在诊疗过程中存在一定过失，不除外对其临床治疗效果有一定的影响，与患者最终死亡存在一定因果关系，建议医方承担轻微责任。
最终，法院判决医方承担10%的责任，赔偿患方各项损失16万余元，并承担部分案件受理费及鉴定费。
急诊风险高，多检查、强治疗永远不过分！
感染性疾病在急诊科真算是一种常见病，感染可能是累及单个器官或系统的，也可能是累及多个系统的。局部的感染可能会很快扩展全身，甚至进展为脓*症，威胁生命。为什么“脓*症”总是发生在急诊科？可能是因为病情重、进展快的患者都会积极地去看急诊。
对于这个病例，老刘说说自己的看法，不一定准确，仅代表个人观点。
先来说说患者的死因以及诊断。根据病程记录、尸检报告以及鉴定中心专家的推断，患者死于重症肺炎、脓*症、呼吸衰竭，没有异议。尸检报告上没有提到胆囊炎、胆管炎，只是胆囊结石。医方在患者入院时已经诊断了右肺炎，并不存在漏诊及误诊的情况。
对于患者的治疗，医方给予了广谱抗生素，在出现发热、呼吸道症状后也给予了退热、化痰、平喘的药物。事实上，针对肺炎进行了治疗，并不存在未治疗的情况。在患者病情加重后，也将抗生素升级为泰能。从整个治疗上看，治疗不违反原则，处理也算是妥当的，根据病情收入了病房、监护室，处理也算是到位的。
对于医方的过错，鉴定专家提出的医方过错主要有两点：
1.没有在腹部CT发现肺炎后完善胸片或CT，病情变化（出现高热）后也没有“立即”完善胸片或CT；
2.患者在病情变化（出现高热）2天后，才升级抗生素，调整治疗“不及时”。
这些鉴定意见可以带给我们一定的启示：
1.辅助检查一定要完善。什么算是完善？无上限！需要注意的是，入院常规检查一定要做，例如血尿便常规、血生化、胸片、腹部超声、心肌标志物、血气、感染指标、心电图等，可能会异常。结果异常时，必要时复查，二次确认结果，比如血小板明显减低。
2.病情变化时，一定要进一步完善相关检查。比如该病例怀疑有胆囊炎症和肺部炎症，那么出现发热后，感染指标、影像学检查一定要跟上。在时限上，要“立即”，才能体现出履行了“谨慎注意”义务。
3.病情变化后，在“立即”完善相关检查后，根据检查结果，要尽快修改治疗方案。并且，应该在病程记录中对病情变化进行分析，补充诊断，描述治疗方案调整及理由。如果不调整治疗，也要给出不调整的理由。
4.病情变化检查、处理过程中，要及时与家属沟通，特别是要重复检查、调整治疗方案时，应知情同意。判断预后一定不良时，更加应该及时告知，让家属有心理准备。
5.急诊接触到的急危重症患者，治疗原则多为降阶梯治疗，治疗方案要强！强！强！原因就是，不会被判定未尽到谨慎注意义务。至于是不是过度治疗，这一点不会被追责，但是如果是治疗不足，就会被判赔偿。
有的时候，感觉频繁的胸片、CT检查，辐射量挺大的，而且炎症并非变化很迅速。即使炎症有进展或好转，治疗原则经常是不变的，用药也并非主要根据影像学检查结果。所以，并非需要经常性地进行影像学检查。但是，一旦发生纠纷，每一次检查就成了评价诊疗行为的证据。用这样的方式来“客观”评价诊疗行为，真的是合适的吗？
有个成语“过犹不及”，很显然不适用于目前的临床诊疗，特别是不适于预后较差的患者。每天诊察每一个患者时，都需要端正心态，冷静地思考一下，检查都完善了吗？真的够完善吗？检查结果回报需要更改治疗吗？与患方沟通到位了吗？病程记录详尽了吗？
顾问律师
向海曼，北京权知律师事务所（原北京仁创律师事务所）律师，长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。
本期案例来自于北京法院审判信息网。
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