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心梗？老演员了
我上次见到文大爷已经是一个月前的事了。文大爷，今年73岁，住在隔壁小区，为人热情且健谈，以前经常带孙子在广场上玩，跟我们都很熟。我早就知道文大爷有冠心病，还因此放过支架，但大爷平常按时用药，症状控制平稳，没想到一个月前，文大爷成为了我的委托人。往事回顾文大爷：“小王啊，这次可得麻烦你了。”我赶忙起身接待：“文大爷，您太客气了，有啥事儿您就说，我肯定有力就使啊。”这下文大爷拉开了话匣，讲起了往事：“唉，上了岁数可是一天不如一天。那是16年春天，说不上咋回事儿就胸膛疼，一犯就是十分钟，当时还想‘可别是冠心病，我还得送宝儿上学呢’，没成想还真就是冠心病了，还真就是放了支架，你看，那时候的档案我都带来了。”“宝儿”是文大爷的孙子，是文大爷的心头肉。文大爷的儿子工作忙，结婚了迟迟不要孩子，文大爷怕儿子“丁克”，反复“催生”才有了这个宝贝孙子，当父母的无暇顾家，照看孩子的重担就落在老一辈的身上。当爷爷的好不容易退休，接着又上岗了，这可能是众多中国家庭的一个缩影。我称赞大爷细心，翻看了档案，继续听大爷讲自己的故事。·侦探档案·年3月冠脉造影示：右侧冠脉（RCA）优势型，左侧冠脉（LM）无狭窄，前向血流TIMI3级。冠状动脉左前降支（LAD）内膜弥漫性不规则，LADm肌桥并节段性狭窄70%，LADD节段性狭窄70%，前向血流TIMI3级。左回旋支（LCX）内膜粗糙，LCXm局限性狭窄50%-70%，前向血流TIMI3级。RCA内膜粗糙，RCAp局限性狭窄90%，RCAm局限性狭窄85%，RCAd节段性狭窄50%-80%，前向血流TIMI3级。于RCA近段病变处植入2.5*18mm支架，RCA中段病变处置入2.75*13mm、3.0*15mm支架各一枚。其余病变建议药物治疗，如症状明显则择期经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。图1-3：第一次冠脉造影结果“我以前以为放了支架人就不行了，以后就得躺床上了，没想到手术效果还不错，吃了药之后好几年没再疼过，就去年，我又犯胸疼了。”文大爷又拿出了第二份档案，继续说：“这次犯病跟上次感觉差不多，检查发现不要紧，就没放支架，估计宝儿要考初中了，把我紧张的难受。你说现在上个学多麻烦，初中还要考，还要划片区……”·侦探档案·年5月LM、LAD、LCX病变较前无明显变化，RCA内膜粗糙，RCA近中段支架轻度内膜增生、远段节段性狭窄同前。肝功能异常：谷丙转氨酶U/L（0-42U/L），谷草转氨酶U/L（0-37U/L），总胆汁酸.3μmol/L（0-10μmol/l），总胆红素58.1μmol/L（0-21μmol/L），直接胆红素52.4μmol/L（0-6.8μmol/L），碱性磷酸酶U/L（25-U/L），γ-谷氨酰转肽酶U/L（0-50U/L）。腹部CT：胆囊多发结石，胆囊管结石。图4-5：第二次冠脉造影结果我问文大爷：“您去年这次冠心病是没啥进展，但是发现了胆结石、肝功能异常。”文大爷摆摆手，说：“胆结石就是老毛病，以前就有，吃了些保肝药肝功就好了，再说我又不肚子疼，犯不着去开刀。”我心中产生一丝疑惑，但还是请文大爷继续说下去。案件侦破“最近一星期了，这胸疼病又犯了，但是位置稍微靠下点，疼到了‘心口窝’。”文大爷指了指自己“心口窝”。我皱了一下眉头，文大爷所说的“心口窝”其实是行话中的“剑突下”，虽然名字带“心”，但跟心脏相去甚远，经常反应消化道疾病。我继续问道：“疼起来啥感觉，都啥时候疼啊？”“又闷又疼啊，不知道啥时候就犯，难受一次就好几个小时，疼起来还心慌，这一次刚难受完我就过来了，我怕是‘心梗’了，再犯病就要‘过去了’，看不到宝儿上大学了……”文大爷越说越激动，眼泪就要出来了。我连忙劝道：“大爷您别激动，这还不一定是心梗，您在这床上躺一下，我先给您查体。”血压/90mmHg，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心率74次/分，心律齐，未闻及杂音，上腹部轻度压痛。虽然腹部压痛并不明显，但是胆囊、胆管结石的病史，还是让我提高了警惕，物证搜集也有了倾向性。很快，证据链完备，案件解轻松解决。·侦探档案·1年10月谷丙转氨酶U/L，谷草转氨酶U/L，淀粉酶U/L（15-U/L），脂肪酶U/L（0-60U/L），肌钙蛋白T9ng/L（0-14ng/L），B型脑钠肽35.7pg/mL（0-pg/mL）。上腹部CT：胆囊多发结石、胆囊炎，脂肪肝。心电图未见明显异常。图6：上腹部CT图7：心电图我说：“真凶就是‘急性胰腺炎’，一个常需要与急性心肌梗死鉴别的急症”。大爷有些懵：“胰腺炎？小王啊，你看这些证据里，哪有一个字提到‘胰’？CT不也出来了吗，胰腺没啥毛病啊。”“确诊急性胰腺炎不一定非要胰腺有啥变化，只要满足下面3条中的2条就行。”我竖起三根手指，逐条讲出，“一、急性、持续性中上腹痛；二、血淀粉酶或脂肪酶大于正常值上限的3倍；三、急性胰腺炎的典型影像学改变。您符合这个标准里的前两条，就已经可以诊断急性胰腺炎了。”“淀粉酶……脂肪酶……”文大爷嘟囔着，然后他突然大叫一声，“啊！这么高，怎么高十几倍！这这这……宝儿啊！”“没事的，没事的！能治好，能治好！”我赶忙解释。等文大爷情绪稍微稳定才继续说：“血淀粉酶和脂肪酶升高虽然是急性胰腺炎的重要诊断指标，但疾病的严重程度和这两种酶的升高并没有确切关联，大多数急性胰腺炎的患者经过积极治疗，可缓解症状，但复发率高，还需要去除根本病因才能以绝后患。”文大爷说：“我从放了支架后就很注意身体，不抽烟、不喝酒，血压、血糖、血脂控制得也很好。”我说：“这是胆结石惹的祸，胆石症和胆道感染是急性胰腺炎的主要原因，当结石嵌顿在壶腹部，或结石移行损伤Oddi括约肌时，会造成胰管流出不畅，胰管内高压，最终胰酶对胰腺自身进行消化攻击，引起胰腺炎。”文大爷显然是信服了我的说法，相寻求进一步的帮助，但我毕竟只是“心内”侦探，有些专业知识尚不完备，我为其推荐了“消化”事务所的朋友，经过一番治疗，终于痊愈。后记每次想起文大爷的案例，我都很有感慨。文大爷有冠心病基础，自诉“心口窝”疼，腹部压痛并不明显，极容易被误判为心梗，好在文大爷细心保存档案，提供了胆结石的病史，为推理理清了思路。再次见到文大爷，经过禁饮食治疗他瘦了不少，但他仍然充满热情，感谢当初我出手相助。他又说起了他的孙子：“上学本来就那么累，好不容易周末了还要去英语培训班，我又听不懂、帮不上忙。常言道，‘学好数理化、走遍天下都不怕’，你说学外国人说话有啥意思？”听着文大爷的絮叨，我想到了的帮我带孩子的爸妈，顿时热泪盈眶。本文来源：医学界心血管频道本文作者：王玉伟金迪责任编辑：袁雪晴章丽版权申明本文原创，转载需联系授权-End-征稿《医学界心血管频道》长期招聘线上约稿作者，1.心血管内科临床实用技能、误诊病例、临床用药、有趣的内容；2.心血管内科医生有趣的诊疗故事；3.心血管内科行业重磅进展；4.其他（心血管内科医生感兴趣的内容即可）。欢迎来稿分享！我们将为您提供有竞争力的稿费和展现您才华的平台。投稿邮箱：yuanxueqingyxj.org.cn（来稿必回复）医学界力求其发表内容在审核通过时的准确可靠，但并不对已发表内容的适时性，以及所引用资料(如有)的准确性和完整性等作出任何承诺和保证，亦不承担因该些内容已过时、所引用资料可能的不准确或不完整等情况引起的任何责任。请相关各方在采用或者以此作为决策依据时另行核查。↓↓↓点击「阅读原文」学习更多临床技能预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇