我说中药有消炎药吗？有，但那叫天然药物，不叫中药。
王新陆知犯何逆，随证治之
《伤寒论》第16条说：“太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。”
“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，是张仲景针对太阳病坏病（变证）提出的治疗原则，这句话已经成为了中医临床的警句，可以看作是辨证论治的总治则。这一原则，不仅对于坏病，而且对于各种疾病的诊治，都是普遍适用的。在疾病的治疗过程中，我们必须随时注意观察脉与证的变化，根据证的不同特点，采用不同的治疗方法。治疗原则应根据脉证变化而定，不可拘守定法。“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，这句话集中体现了中医学辨证论治的精神，对一切疾病的辨治都具有普遍的指导意义。
其实，在《难经》中已有类似的辨治思想，《难经·七十七难》说：“所以治未病者，见肝之病，则知肝当传之于脾，故先实其脾气。”肝为刚脏，体阴而用阳，肝失疏泄，肝病及脾，必为木亢乘土，脾气易虚，故先实脾。《难经》讲得很清楚，《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》中引用了这段话，说“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。这就是“知犯何逆，随证治之”。知犯何逆——见肝之病，知肝传脾；随证治之——要实脾，不是泻脾气，不是清脾热，而是要实脾，要健补脾气。
我们再看《伤寒论》第25条：“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法。”这一条“知犯何逆”犯在哪里？桂枝汤证大家都知道，“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之”（《伤寒论》第12条）；“太阳病，头痛发热，汗出恶风，桂枝汤主之”（《伤寒论》第13条）。桂枝汤有很多适应证，但它最大的一个特点是调和营卫，“病人脏无他病，时发热自汗出，而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤”（《伤寒论》第54条）。我们用桂枝汤可以解决什么问题？可以治疗荨麻疹，可以治疗自汗，可以治疗多形性红斑，可以治疗冻疮……很多病都可以用桂枝汤治疗。那么这些时候用桂枝汤是因为其逆犯在哪里？桂枝汤证就是太阳经证，肯定是犯了太阳经证。逆在何处？还是营卫不和，尽管汗出，但是营卫不和，这时候怎么办？还服桂枝汤。大家要注意，这时药不需要温服，也不需要啜热稀粥了。为什么？病人已经自汗出了，你再给他服用桂枝汤就可以了。不用盖被子，也不用喝热稀粥，他营卫就可以调和了。这些张仲景没有说，但是我们必须明白。
学习《伤寒论》一定要学会思辨，学《伤寒论》的人都会思辨，和我同届的《伤寒论》研究生，现在都在讲思辨。因为什么？仲景就是思辨大师，见肝之病也好，与桂枝汤也好，都是思辨的过程。它其实也是一种逆向思维，“知犯何逆，随证治之”，这不是一种逆向思维的过程吗？这和西医的鉴别诊断是一样的。
再者，学习了“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”这一条，你们有没有举一反三呢？如果见脾之病、见肾之病、见心之病、见肺之病呢？当先传谁？传不传呢？五行生克规律的本身确定它必须传。见心之病当先传谁？见肺之病当先传谁？你们想过没有？要想。不但要想，而且要找出规律来。脾无实证，肾有实证吗？肾也无实证，肾也多见虚证。心有实证，也有虚证。肺有实证，也有虚证，五脏的生理功能是不一样的，虚实也是不一样的，发病特点是不一样的，传变规律也是不一样的。你看见脾之病，要想到土克水，应该补肾，但临床所见是不是这样呢？刚才说脾无实证，那么脾的虚证如何传变，是不是应该考虑到母病及子、子病及母、不及导致的相乘或者是相侮？要不要考虑到补心气、益肺气、疏肝调肝、温阳利水？这些情况是不是都会发生？最容易发生哪种情况？我们要举一反三，触类旁通，如果搞清楚了，以后这些病的治疗原则就会很清楚。水泻不止，我们是不是应该考虑到肾脾两虚？在健补脾气的同时，加上补肾的药，效果是不是会更好？“四神故纸吴茱萸，肉蔻五味四般需”，治疗腹泻的四神丸不就是个经典的补肾方剂吗？《绛雪园古方选注》说“四种之药，治肾泻有神功也”，用了它五更泻不就好了吗？
这就是中医，读书要读无字处，要举一反三，要知一晓十，要触类旁通。以方测证、以证测经、以经测药，我说《伤寒论》辨药证、辨方证、辨经证同时存在。辨药证我就用这一味药，腹痛者芍药一两，芍药是赤芍；腹痛者人参一两，这是辨药证。还有辨方证，辨桂枝汤证、小柴胡汤证。还有一个是辨经证，这是个什么经的证候。辨证的本身也是一个举一反三的过程，这些问题大家一定要注意。
我曾经看过一个胆囊炎的老人，70多岁，身体很虚弱，他的特点就是但欲寐、脉微细，已经确诊是胆囊炎，胆囊区疼痛，血白细胞很高，但不发热，病人的症状是精神萎靡，昏昏欲睡，脉象微细。这就是四逆汤证，当用附子、干姜、炙甘草。那是20世纪80年代初期，我研究生刚毕业，我给这个病人用四逆汤，一个老医生提醒我说这是个胆囊炎，不能用这么多热药。可是病人在那里佝偻着，脉那么弱，眼皮耷拉着，精神萎靡不振，不用这个方子用什么？用了这个方子病人好了，治疗有效，这就说明我的判断是准确的。
中医的清热解*药绝对不能等同于消炎药，所有清热解*中药都有消炎作用，这是现代药理。在现代药理中，附子有杀菌作用，肉桂有杀菌 作用，白细胞高可以用，关键是病人发不发热，他有没有热象，使用这些药是否符合我们所辨析出来的证候。我们现在往往混淆了这些基本的概念。
我在学校里工作的时候，学校的布告栏张贴了一个博士讲座通知，题目好像叫做《中药消炎作用的探讨》，我就打电话问这个博士是谁的学生，然后把他老师请来，问你那个学生的讲座是他的学位论文吧，他说是。我说中药有消炎药吗？有，但那叫天然药物，不叫中药。中药有中药的概念，有中药的定义，在中医药传统理论指导下使用的药物才能称之为中药，所以我说中药没有消炎药。有消炎作用的是天然药物，天然药物也有概念、有定义，天然药物是指在现代医药理论指导下使用的天然药用物质及其制剂。比如说都是*连，放在天然药物里，它是*连素，是小檗碱，可以治疗腹泻；放在中药里，它不是*连素，而是*连，它味苦性寒，是清心火、清胃热、治疗痈肿疔疮的清热解*药。这个概念搞不清楚怎么当中医呢？我们现在很多人就完全没有这个概念，总是觉得这个是消炎的，那个是抗自由基的，这不就大错特错了吗？但是否允许有这种跨界呢？完全可以，跨学科研究是很有必要的，但概念必须清楚。后面讲药的时候，再和大家详谈这些问题，这里就不多说了。前面说的那个老人，用四逆汤，附子、干姜、炙甘草，3剂药胆囊区就不疼了，人也有精神了，这个病不就治好了吗？这是辨证论治的结果。
还有一个比较经典的病例，病人外感咳嗽，因为情志郁怒，咳嗽迁延不愈。就是一个简单的外感，急性支气管炎，抗生素用了4周，效果不好，炎症仍然存在，白细胞没有降下来，持续咳嗽，然后就请我会诊。我认为是木火刑金，主张用四逆散。当时周次清老师还健在，和我同去，周老师肯定了我的想法，然后就用了我的处方。病人服用四剂药后就不咳嗽了，白细胞也降下来了。这是为什么？这就是中医。
中医注重的是什么？知犯何逆，这个“逆”是中医认识的“逆”，不是西医的“逆”，你不要盯着支气管炎，不要盯着白细胞高，你要盯着它是个什么病，是个什么证候，病因病机如何，怎样一个发展趋势。这个病人是因为情志郁怒导致的木火刑金。为什么咳嗽呢？见肺之病，当知木亢侮金，治肺要医肝，你不疏肝能行吗？这个不就是《难经·七十七难》的延伸吗？你知道了见肝之病，也应该知道见肺之病吧？病人咳嗽，情志郁怒，一定要注意到肝的问题，木火刑金不很常见吗？所以，我跟大家强调，我们治疗疾病一定要注意思辨。
前些年，一些荷兰人和我们学校合作办了个中医学校，那时候我去荷兰，中国驻荷兰大使馆有位官员，每次都请我吃吃饭聊聊天什么的，这位先生瘦瘦的，人很好，得了个病，五更泻。他每次回国述职就是开些四神丸之类的药，天天吃着，但从来也没治好过。这就让我产生了一个疑问，所有黎明时分的腹泻都是五更泻吗？试脉，看脉象如何。五更泻一定是什么脉？肾虚脉，双尺脉沉弱。但是这个病人恰恰不是。他左右脉都弦长，特别是两侧尺脉，不沉不弱反弦，而且弦有紧象。我就问他早上腹泻是水样便吗？他说是和水一样，但排气很多，腹胀得厉害。我就在想，这不是风吗？东方属木，早上不是和东方相应吗？他为什么早上腹泻？不就是木郁吗？不就是肝的问题吗？用痛泻要方健脾柔肝、祛湿止泻。当时荷兰那里没有中药饮片，只有免煎颗粒，我说你先吃3剂免煎颗粒试试。3剂药，病人就不腹泻了。关键就是因为他内有风邪。东方属木、属肝，风动，天人合一，晨间泄泻，用痛泻要方，疏肝健脾，病也就好了。我再一次见到他的时候，就发现他胖了，脸上也有了肉。
中医治疗疾病的关键在辨证，你要知道“知犯何逆”犯在哪里了，你都不知道犯在哪里，辨证不到位，知犯何逆没搞清楚，怎么治疗？你知道其逆犯于何处、知犯何逆就能解决问题了。比如我们说治胃，治胃有七法，升、降、温、润、燥、化、清。那么你知道这七个方法胃病就治好了？只有七法可用吗？不是的，你要明白犯于何逆，才知道怎么用。升，脾升胃降；温，胃以温为用；润，胃润化湿，胃燥食滞；燥，脾燥恶湿；化，开化运输，散瘀散结；清，清脾和胃，或者叫清胃和脾、清胃健脾。那么升、降、温、润、燥、化、清七法，很好地放在这里，你怎么知道什么时机用哪种方法？这就是最需要我们去考虑的关键问题。
大约是前年，北京一个小姑娘，在读博士，突然脸肿，鼻子以上、眼睛周围为主，双眼睑红肿，医院奔波了将近一个月，没有明确诊断、没有明显疗效、没有找到确切病因。北京几医院她都去看过，医院开始，只要有皮肤科，她全都去看了。所有的检查都做了，血生化、肾功能没有异常，抗过敏治疗1周，也没有效果。激素也用了，症状不减反重。然后这个病人信心丧失，拒绝任何治疗，非常烦躁。这个时候我的朋友问我说，能不能开点中药，我就说你把舌头拍照片发过来，舌红少苔，两个眼睑是红肿的，颜面有红斑，就这么一个病人。看了照片以后我就在想，这个病人应该是个什么病？到底应该怎么治？不管是什么病，但证候是有的，马上就能想起处方来。这个位置属脾，需要用泻*散。我就打电话问，有没有口臭，有没有大便干结？说有口臭，有大便干结。我又问有没有口疮，说有口疮。中医证候确诊无疑，泻*散证。泻*散又名泻脾散，是《小儿药证直诀》的方子，治脾胃病，用于脾胃伏火，大便干结，中焦有积热，然后这个病人我们怎么治呢？很简单。泻*散的药物组成也很简单，大家都知道，主要就是石膏、藿香、防风，它是泻脾散热的一个很重要的方剂，对颜面疾病的作用非常好。我给她用了60克石膏。颜面病我喜欢用丝瓜络，丝瓜络有美容通络的作用，在泻*散的基础上，我加了丝瓜络，还用了生地，开了3剂药。这个病人吃了1剂药马上就不烦躁了，吃了3剂药以后红肿就开始减退，第二次我给她开的处方就是石膏60克、生地30克、白鲜皮18克、浮萍15克、*芩15克、牡丹皮10克、升麻6克、丝瓜络30克、地锦草15克。地锦草是我常用的一个草药，效果挺好，可以清肝胆热，又吃了3剂药，病人就好了，症状都消失了，是什么病不知道，但是痊愈了。这就是中医的魅力，“知犯何逆，随证治之”。
本文内容节选自《王新陆临证七讲》，作者王新陆，北京：中国医药科技出版社，版权所有，未经许可不得转载。往期回顾
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