大柴胡汤
《金匮要略》
大柴胡汤芩大*，枳芍半夏枣生姜，少阳阳明合为病，和解攻里效无双。
[组方]柴胡半斤（15g）*芩三两（9g）芍药三两（9g）半夏半升（9g），洗生姜五两（15g），切枳实四枚（9g），炙大枣十二枚（4枚），擘大*二两（6g）上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煮，温服一升，日三服（现代用法：水煎2次，去滓，再煎，分2次温服）。和解少阳，内泻热结。少阳阳明合病。往来寒热，胸胁苦满，呕不止，郁郁微烦，心下痞硬，或心下满痛，大便不解或协热下利，舌苔*，脉弦数有力。本方系小柴胡汤去人参、甘草，加大*、枳实、芍药而成，亦是小柴胡汤与小承气汤两方加减合成，是和解为主与泻下并用的方剂。小柴胡汤为治伤寒少阳病的主方，因兼阳明腑实，故去补益胃气之人参、甘草，加大*、枳实、芍药以治疗阳明热结之证。因此，本方主治少阳阳明合病，仍以少阳为主。症见往来寒热、胸胁苦满，表明病变部位仍未离少阳；呕不止与郁郁微烦，则较小柴胡汤证之心烦喜呕为重，再与心下痞硬或满痛、便秘或下利、舌苔*、脉弦数有力等合参，说明病邪已进入阳明，有化热成实的热结之象。在治法上，病在少阳，本当禁用下法，但与阳明腑实并见的情况下，就必须表里兼顾。《医方集解》说：“少阳固不可下，然兼阳明腑实则当下。”方中重用柴胡为君药，配臣药*芩和解清热，以除少阳之邪；轻用大*配枳实以内泻阳明热结，行气消痞，亦为臣药。芍药柔肝缓急止痛，与大*相配可治腹中实痛，与枳实相伍可以理气和血，以除心下满痛；半夏和胃降逆，配伍大量生姜，以治呕逆不止，共为佐药。大枣与生姜相配，能和营卫而行津液，并调和脾胃，功兼佐使。总之，本方既不悖于少阳禁下的原则，又可和解少阳，内泻热结，使少阳与阳明合病得以双解，可谓一举两得。正如《医宗金鉴·删补名医方论》所说：“斯方也，柴胡得生姜之倍，解半表之功捷；枳、芍得大*之少，攻半里之效徐，虽云下之，亦下中之和剂也。”然较小柴胡汤专于和解少阳一经者力量为大，名曰“大柴胡汤”。1．辨证要点本方为治疗少阳阳明合病的常用方。临床应用以往来寒热，胸胁苦满，心下满痛，呕吐，便秘，苔*，脉弦数有力为辨证要点。2．加减变化兼*疸者，可加茵陈、栀子以清热利湿退*；胁痛剧烈者，可加川楝子、延胡索以行气活血止痛；胆结石者，可加金钱草、海金沙、郁金、鸡内金以化石。3．现代运用本方常用于急性胰腺炎、急性胆囊炎、胆石症、胃及十二指肠溃疡等属少阳阳明合病者。厚朴七物汤（《金匮要略》）厚朴半斤（24g）甘草三两（9g）大*三两（9g）大枣十枚（4）枳实五枚（12g）桂枝二两（6g）生姜五两（15g）上七味，以水一斗，煮取四升，温服八合，日三服。功用：解肌发表，行气通便。主治：外感表证未罢，里实已成。腹满，大便不通，发热，脉浮而数。本方原治里有浊气实热并夹有表邪者。方中重用厚朴下气散满，配枳实、大*荡涤实热，又有桂枝、生姜解表散寒，甘草、大枣调和诸药。合而成方，表里双解，则腹满愈而表邪除。对里邪甚而表邪微者，颇为适宜。1．原书主治《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》：“按之心下满痛者，此为实也，当下之．宜大柴胡汤。”2．方论选录吴谦，等《医宗金鉴·删补名医方论》卷8：“柴胡证在，又复有里，故立少阳两解法也。以小柴胡汤加枳实、芍药者，仍解其外以和其内也。去参、草者，以里不虚。少加大*，以泻结热。倍生姜者，因呕不止也。斯方也，柴胡得生姜之倍，解半表之功捷；枳、芍得大*之少，攻半里之效徐，虽云下之，亦下中之和剂也。”大柴胡汤对胆结石有较好的疗效。胆石症属于中医学之“胁痛”、“*疸”、“胆瘅”等范畴，其主要病机为肝郁气滞，胆失疏泄。古氏通过中医辨证治疗胆结石例，分为肝胆湿热型68例，肝郁气滞型30例，肝郁脾虚型22例，以大柴胡汤为主方加减治疗。对照组68例，按西医常规治疗，氨苄青霉素6g，或灭滴灵lOOml静滴，口服33.3%硫酸镁10ml，每日3次。结果：治疗组例，痊愈25例，显效62例，有效30例，无效3例，总有效率为97.5%；西药对照组68例，痊愈8例，显效34例，好转22例，无效4例，总有效率为94.1%。两组疗效虽无明显差异，但治疗组中痊愈率明显高于对照组。[古伟明，等．大柴胡汤加减辨证治疗胆结石例。陕西中医;22（1）：9]通过以不同剂量大柴胡汤的实验猴及空白对照猴在不同时辰分泌的胆汁量及其成分分析，以探讨大柴胡汤的利胆作用与剂量及时辰的相关性。研究表明：大剂量组利胆作用明显，胆汁量和胆汁酸含量与空白对照组比较有显著性差异（P0.05）；小剂量组胆汁量低于对照组，有显著性差异（P0.05）o大剂量组与对照组相比，胆固醇含量和胆红素含量明显降低，有显著性差异（P0.05）；子丑段、戌亥段用药，胆酸量增加。结论：大柴胡汤的利胆作用在大剂量时非常明显，小剂量可抑制胆汁分泌；最佳投药时间则在子丑或戌亥两个时辰段。[俞丽霞，等．大柴胡汤利胆作用与剂量及时辰的关系。浙江中医学院学报；24（4）：50]
胆囊炎危害大，大柴胡汤加减治疗它！人们常说壮士断腕是勇气，说破釜沉舟是决心，实际上，应该是胆魄。无论是决心，还是勇气，都是胆的力量。早在《*帝内经》中就有“胆为中正之官，决断出焉”的说法，可见此言非虚。如果胆有了病变，譬如胆囊炎，该怎么治？且看老中医妙手去疾。
胆囊炎属中医学胁痛、胆胀的范畴，《灵枢·胀论》谓：“胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息。”对胆囊炎的病位、证候特点做了扼要释义，其病位主要在肝胆，其病因、病机为肝气郁结，气滞血瘀，湿热蕴结肝胆，胆气不和，上逆为患。临床以气滞、血瘀、湿热错杂实证多见。
陈宝贵教授临证用大柴胡汤加减治疗，疗效显著，现介绍如下：
用药：柴胡、*芩各12g，半夏9g，大*3g(后下)，白芍、厚朴各10g，金钱草15g，甘草3g，生姜5片为引。
水煎服，日1剂。
功效：疏肝利胆，通腑泄热。
方解：本方系小柴胡汤去人参、甘草，加大*、枳实、芍药而成，亦是小柴胡汤与小承气汤两方加减而成，是和解与泻下并用的方剂，主治少阳阳明合病，仍以少阳为主。症见寒热往来、胸胁苦满，表明病变部位仍未离少阳；呕不止与郁郁微烦，则较小柴胡汤证之心烦喜呕为重，再与心下痞硬或满痛、便秘或下利、舌苔*、脉弦数有力等合参，说明病邪已进入阳明，有化热成实的热结之象。在治法上，病在少阳，本当禁用下法，但与阳明腑实证并见的情况下，就必须表里兼顾。《医方集解》说：“少阳固不可下，然兼阳明腑实则当下。”方中重用柴胡为君药，配臣药*芩和解清热，以除少阳之邪；轻用大*配枳实以内泻阳明热结，行气消痞，亦为臣药。芍药柔肝缓急止痛，与大*相配可治腹中实痛，与枳实相伍理气和血，以除心下满痛；半夏和胃降逆，配伍大量生姜，以治呕逆不止，共为佐药。
大枣与生姜相配，能和营卫而行津液，并调和脾胃，用为佐使。总之，本方既不悖于少阳禁下的原则，又可和解少阳，内泻热结，使少阳阳明病得以双解，可谓一举两得。
王某，男，45岁，干部，年7月2日就诊。
主诉：突发上腹部疼痛2小时。
现病史：患者突发上腹部饱胀疼痛，痛不可触，伴恶寒，发热，时时欲呕，大便干结，小便短*，左上腹有8cm×6cm大小之肿物，按之较硬，有结节感，舌红，苔薄*而腻，脉弦滑。B超报告：急性胰腺炎，胆囊炎，胆囊内沙粒样结石。
西医诊断：急性胰腺炎，胆囊炎，胆结石。
中医诊断：腹痛。
辨证：肝胆郁热。
治法：疏肝利胆，通腑泄热。
用药：柴胡、*芩各12g，半夏9g，大*3g(后下)，白芍、厚朴各10g，木香10g，金钱草15g，甘草3g，生姜5片为引。
水煎服，日1剂。
服1剂后，疼痛缓解，大便得通，诸症均有所减轻。继以原方出入，服至7剂，恢复如常人。B超复查：肿块消失，胰腺大小正常，胆囊内沙石明显减少。随访年余，疗效稳定。
按语：《金匮要略》指出：“诸*腹痛而呕者，宜柴胡汤。”胆为六腑之一，以通为顺，故宜用大柴胡汤。大柴胡汤原治邪郁少阳，兼阳明里实证。现代药理研究证实，大柴胡汤有保肝、利胆、抗炎、解热等作用。药理研究证实白芍配木香有增加胆囊收缩、蠕动的功能，金钱草清肝胆湿热，可增加胆汁流量，促进胆汁分泌，诸药配伍，使郁热清透宣泄，肝胆得以疏泄条达，共奏疏肝利胆，理气活血，通络止痛之功。
陈宝贵教授指出：大柴胡汤除用于治疗传统医学中的少阳阳明病外，通过适当加减还用以治疗急性胰腺炎、胆汁反流性胃炎等脾胃疾病。急性*疸型肝炎加茵陈、栀子、板蓝根。慢性肝炎加茯苓、白术、丹参、广木香、延胡索。慢性胆囊炎去大枣，加鸡内金、郁金、海金沙、延胡索、金钱草。此外，胆囊炎患者的合理饮食是控制慢性胆囊炎复发的关键，高脂饮食可加重胆囊的负荷而诱发疾病，故应做到饮食有节，以清淡、易消化的饮食为主。患者应保持愉悦平静的心态，即所谓“调情志”，这对预防胆囊炎的复发有着至关重要的意义。
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