美国医疗保险体系中，医师质量报告系统由医疗保险补助服务中心（CMS）创建，作为评价医疗法案的重要组成部分，一直致力于对医疗质量的控制。但自年开始，出现了大量医保拒付的情况，许多先前医保涵盖的普通外科手术，如结肠切除术、腹疝修补术、阑尾切除术、胆囊切除术等，由于吻合口瘘、手术部位感染、二次手术、二次入院等原因被医保拒付，同时这些手术的风险评估和医保核准出现了争议。风险因素的分层评估对预测和减少术后并发症的发生非常重要。目前医师质量报告系统的风险分层涉及术前合并疾病、功能状态、ASA分级以及是否急诊手术。是否属于急诊手术是风险评估的重要考核点，而实际临床工作中很多手术即可以急诊进行也可以择期完成（例如胆囊炎、肠粘连引起的肠梗阻、重度憩室炎等，虽然是急症但可暂缓手术，通常可以入院后经保守治疗控制病情后再行择期手术），这给评估和校正风险带来了很多不确定因素。这类手术的术后并发症发生率和死亡率在文献中鲜见明确报道。究竟手术并发症和死亡率的风险因素还有哪些？与手术的紧急程度之间又是怎样的关系？通过急诊和择期的区分来评估外科医疗质量并指导医保审核是否全面？
在年5月的JAMASurgery杂志上，来自美国弗吉尼亚医学院的MatthewG.Mullen等学者，通过回顾性研究对该问题进行了探讨。
背景首先，人们需要对本文的题目中出现了几个概念加以区分，对于择期手术（electivesurgery）、紧急手术（urgentsurgery）和急诊手术（emergencysurgery）这三个概念的常规解释为：择期手术是预先安排的手术，不涉及医疗紧急情况。紧急手术可等待患者处于稳定状态后进行的手术，通常应该在当日或次日完成。而急诊手术是必须立即执行的手术。另有文献报道也对急诊手术、紧急手术和半紧急手术加以了区分（图1）。
基于目前完善医疗质量报告的需求，使用标准化的指标对患者进行适当的风险分层是至关重要的。本研究旨在阐明普通外科手术并发症和死亡率的风险因素。
方法本次回顾性研究的数据来自美国外科学会国家外科手术质量改进项目数据库，病例包含年1月1日至年12月31日在全美国所医院进行的所有普通外科手术病例。数据分析在年11月11日至年2月16日间进行。所有非择期以及非急诊手术的病例被定为一个新的类别，即紧急手术（urgentsurgery）。研究主要将紧急手术、急诊手术分别和择期手术进行比较。主要观察指标是术后30d的死亡率，次要观察指标是术后30d的并发症、二次手术和二次入院的发生率。
结果在接受普通外科手术的例患者中(女性例，男性例)，例(75.0%)纳入择期手术组，例(13.0%)纳入急诊手术组，例(12.0%)纳入紧急手术组。通过将外科医师国家外科手术质量改进项目的术前危险因素进行校正后，以择期手术组作为参照组，3组的优势比(ORs)差异显著：并发症（紧急手术组1.38，95%可信区间、1.30-1.45，P0.；急诊手术组1.65，95%可信区间、1.55-1.76，P0.）；死亡率（紧急手术组2.32，95%可信区间、2.00-2.68，P0.；急诊手术组2.91，95%可信区间、2.48-3.41，P0.）。紧急手术的并发症发生率是12.3%（n=），死亡率是2.3%（n=）。
结论这项研究强调了提高手术紧急程度风险分层的必要性，因为和择期或急诊手术相比，紧急手术的并发症发生率和死亡率均存在明显差异。将医疗质量的结果与医疗保险赔付联系在一起，应该能够改善手术预后预测模型的准确性，并且更准确地反映那些没有按照传统标准进行择期手术的外科医师所提供医疗服务的质量和价值。
本文关键点问题接受紧急手术的患者术后并发症发病率和死亡率与择期和急诊手术相比是否具有差异？
结果在全美国范围内对例接受普外科手术的患者进行的队列研究中，紧急手术的术后并发症发病率为12.3％、死亡率为2.3％，与急诊手术和择期手术相比均具有显著差异。
意义由于目前使用的质量度量标准只能区分急诊手术和非急诊手术，因此增加一个新的手术紧急程度类别（本文中为“紧急手术”）可以对预测模型的功效进行完善，并对手术质量和预后提供更细化、准确的评估。
麻海新知的评述阅读本文后，应首先明确本文