外科急腹症是指以急性腹痛为主要表现，需要早期诊断和紧急处理的腹部外科疾病。
一、病因及腹痛的分类——病因
感染性疾病
外科性
胆囊炎、阑尾炎、胰腺炎等
妇产科
急性盆腔炎
内科
急性胃肠炎、大叶性肺炎
出血性疾病
外科
外伤导致脾破裂、肝癌破裂等
妇产科
异位妊娠或巧克力囊肿破裂出血
空腔脏器梗阻
外科
肠梗阻、肠套叠、泌尿系结石等
缺血性疾病
外科
肠扭转、肠系膜动脉栓塞、肠系膜静脉血栓形成等
妇产科
卵巢或卵巢囊肿扭转
病因及腹痛的分类——分类
内脏痛
疼痛特点
痛觉迟钝，对刺、割、灼等刺激不敏感，牵拉、膨胀、痉挛、炎症等刺激敏感
疼痛过程
缓慢、持续，常伴有焦虑、不安、恐怖等情绪或精神反应
痛感弥散，定位不准
如肝脏虽无疼痛，但急性肿胀使包膜承受张力而致痛，部位固定且弥散，呈持续性
躯体性疼
如腹壁痛
能准确反映病交刺激的部位，常引起反射性腹肌紧张
牵涉性疼
又称放射痛
急性胆囊炎伴有右肩背部疼痛；急性胰腺炎上腹痛可伴有左肩至背部疼痛等
病因及腹痛的分类——不同类型急腹症特点
疾病
特点
辅助检查
炎症性病变
病缓慢，腹痛由轻至重，呈持续性，可伴肌紧张、反跳痛
白细胞升高
穿孔性病变
呈刀割样持续性剧痛，肝浊音界缩小或消失，伴腹膜刺激征，移动性浊音阳性，肠鸣音消失
X线见膈下游离气体
出血性病变
常外伤引起，积血在ml以上时可叩出移动性浊音
腹穿可抽出不凝血
疾病
特点
辅助检查
梗阻性病变
起病较急，以阵发性绞痛为主
可有*疸、血尿等
绞窄性病变
病情发展迅速，常呈持续性腹痛阵发性加重或持续性剧痛，易伴腹膜刺激征或休克
黏液血便
二、临床表现★——腹痛症状(外科)
特点
一般先有腹痛，后出现发热等伴随症状
胃十二指肠穿孔
突发性上腹部刀割样疼痛且拒按，腹部呈舟状
急性胆囊炎、胆石症
右上腹疼痛，呈持续性，伴右侧肩背部牵涉痛
胆管结石及急性胆管炎
Charcot三联症，即腹痛、寒战高热和*疸
急性梗阻性化脓性胆管
Reynolds五联症（Charcot三联症＋休克＋精神症状）
急性胰腺炎
上腹部持续性疼痛，伴左肩或左侧腰背部束带状疼痛
肠梗阻、肠扭转和肠系膜血管栓塞
呈阵发性绞痛
急性阑尾炎
转移性右下腹痛伴呕吐＋不同程度发热
内脏破裂出血
突发性上腹部剧痛，腹腔穿刺液为不凝固的血液
肾或输尿管结石
上腹部和腰部钝痛或绞痛，可沿输尿管行经向下腹部、腹股沟区或会阴部放射，可伴呕吐和血尿
临床表现★——腹痛症状(内科)
特点
先发热或先呕吐，后发生腹痛，或呕吐腹痛同时发生，腹痛多无固定部位
急性胃肠炎
上腹部或脐周隐痛、腹胀或绞痛，伴恶心、呕吐、腹泻和发热
心肌梗死
部分心肌梗死病人表现为上腹部胀痛，伴恶心和呕吐；严重者可出现心力衰竭、心律失常和休克
腹型过敏性紫癜
除皮肤紫癜外，以腹痛为常见表现，呈脐周、下腹或全腹的阵发性绞痛，伴恶心、呕吐、呕血、腹泻和黏液血便等
临床表现★——腹痛症状(妇科)
妇科急腹症
特点
下腹部或盆腔内痛为主
伴随症状
白带增多、阴道流血，或有停经史、月经不规则等
临床表现★——伴随症状
呕吐
原因
内脏神经末梢受刺激而产生较轻的反射型呕吐
机械性肠梗阻
呕吐可频繁而剧烈
腹膜炎致肠麻痹
呕吐呈溢出性
幽门梗阻
呕吐物无胆汁
高位肠梗阻
吐出大量胆汁
低位肠梗阻
粪臭样呕吐物
肠绞窄
血性或咖啡色呕吐物
腹胀
腹胀逐渐加重，应考虑低位肠梗阻，或腹膜炎病情恶化而发生麻痹性肠梗阻
排便改变
肛门停止排便排气
肠梗阻典型症状之一
大便次数增多或里急后重感
盆腔脓肿形成
果酱样血便或黏液血便
肠套叠等肠管绞窄
发热
腹痛后发热，表示有继发感染
*疸
可能系肝胆疾病或继发肝胆病变
血尿或尿频尿急尿痛
应考虑泌尿系损伤、结石或感染等
三、辅助检查
1.实验室检查
急性胰腺炎病人可见血、尿淀粉酶值升高;泌尿系结石病人的尿液中有红细胞;梗阻性*疸病人的尿胆红素检测为阳性。
2.影像学检查
X线：消化道穿孔可见膈下游离气体;机械性肠梗阻时立位腹部平片可见肠管内存在多个气液平面;麻痹性肠梗阻时可见普遍扩张的肠管;胆结石或泌尿系结石见结石影。
3.内镜检查
(1)胃镜：可发现屈氏韧带以上部位的胃、十二指肠的疾病。
(2)经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)：有助于明确胆、胰疾病。
(3)肠镜：可发现小肠和结、直肠病变。
(4)腹腔镜：有助于部分疑难急腹症或疑有妇科急腹症的诊断。
4.诊断性穿刺
(1)腹腔穿刺：
◆不凝血性—腹腔内出血;
◆混浊液或脓液—消化道穿孔或腹腔内感染;
◆胆汁性液体—胆囊穿孔;
◆穿刺液的淀粉酶(+)—急性胰腺炎。
(2)阴道后穹隆穿刺
异位妊娠破裂时经阴道后穹隆穿刺可抽得不凝血液。盆腔炎病人的阴道后穹隆穿刺液则为脓性。
四、治疗原则
原则
发病急、进展快、病情危重，处理应及时、准确、有效
注意事项
诊断尚未明确
禁用吗啡、哌替啶等麻醉性止痛剂，禁忌给病人灌肠和用热水袋热敷、禁用腹泻药
饮食
病人需禁食一段时间，常需要胃肠减压以减轻腹胀，并及时补液，纠正水、电解质紊乱及抗生素
特殊情况
老年人由于机体反应能力低下，患急腹症时其症状、体征较轻
五、护理诊断及合作性问题
1.焦虑或恐惧 与突然的发病、剧烈疼痛、紧急手术、担忧预后等因素有关。
2.不舒适 腹痛、腹胀、恶心等与腹腔炎症、穿孔、出血、梗阻或绞窄等病变有关。
3.体温过高 与腹部器官炎症或继发腹腔感染有关。
4.体液不足 与限制摄入(禁饮食)和丢失过多(发热、呕吐、肠麻痹、胃肠减压等)有关。
5.营养失调 低于机体需要量与摄入不足(禁饮食)和消耗、丢失过多(出血、呕吐、发热等)有关。
6.潜在的并发症 低血容量性或感染性休克与腹腔内出血、穿孔、梗阻、感染等病变程度加重有关。腹腔脓肿形成与机体抵抗力较低、炎症渗出等吸收不全有关。
7.有胃肠减压管引流异常的危险 与胃管脱出、堵塞等因素有关。
六、护理措施
严密观察病情变化
生命体征变化
有无脱水等体液紊乱或休克表现
腹部症状和体征的变化
腹痛的部位、范围、性质和程度等
体位
情况良好
宜取半卧位
饮食
禁食并给予胃肠减压，腹痛和呕吐基本消失后，可进食低脂低糖流食
胃肠减压
急性肠梗阻和胃肠道穿孔或破裂者必须胃肠减压
输液
建立通畅的静脉输液通道，必要时输血或血浆等。防治休克，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，纠正营养失调
抗感染
根据医嘱使用抗生素
疼痛护理
一切诊断不明或治疗方案未确定的急腹症病人应禁用吗啡、哌替啶等，以免掩盖病情
术前准备
急腹症病人一般禁止灌肠，禁止服用泻药，避免造成感染扩散或某种病情的加重
心理护理
应安慰、关怀病人
七、健康教育
1.向病人或家属恰当介绍急腹症发生的原因、病情转归和目前的治疗与护理计划。
2.解释有关检查的方法和意义。
3.说明饮食管理的必要性，保持清洁和易消化的均衡饮食，形成良好的饮食和卫生习惯。
4.说明疼痛护理的有关原则和必要性，取得病人和家属的良好配合。
5.积极控制诱发急腹症的各类诱因。
课后试题
1、患者女，42岁，诊断为急性腹膜炎，经治疗后腹痛、呕吐基本消失，开始进食时应给予
A.普食
B.低脂低糖流质饮食
C.高脂高蛋白流质饮食
D.高脂低蛋白流质饮食
E.低脂高蛋白饮食
『正确答案』B
『答案解析』腹痛和呕吐基本消失后，可进食低脂低糖流食。
2、急腹症最突出的表现是
A.腹痛
B.败血症
C.休克
D.恶心、呕吐
E.腹泻
『正确答案』A
『答案解析』急腹症最突出的表现是腹痛。
3、对诊断不明的急腹症患者禁用泻药的主要原因是
A.易致感染扩散
B.减少肠道蠕动
C.易致血压下降
D.影响肠道消化吸收
E.易致水电解质失衡
『正确答案』A
『答案解析』诊断不明的急腹症患者禁用泻药，防止感染扩散。
4、患者男，38岁，因急腹症手术治疗，术中见腹腔内少量淡*色腹水，有粪臭味，引起感染的病菌是
A.金*色葡萄球菌
B.大肠杆菌
C.变形杆菌
D.绿脓杆菌
E.溶血性链球菌
『正确答案』C
『答案解析』有粪臭味表明有厌氧菌，故选变形杆菌。
5、患者男，30岁。因反复上腹痛1年半加重3天入院。护士夜间巡视时，患者诉上腹痛加剧，大汗淋漓。此时护士应采取的最有意义的措施是
A.取半卧位
B.遵医嘱使用止痛剂
C.检查腹肌紧张度，是否有压痛及反跳痛
D.针灸或热敷
E.多饮水以较少体液流失
『正确答案』C
『答案解析』患者腹痛护士首先应检查腹肌紧张度，是否有压痛及反跳痛。
6、患者女，10岁。发热4天，伴有咳嗽，全腹疼痛。查体：体温38～39℃，右下肺有湿啰音，全腹轻度腹胀，腹肌紧张，压痛，反跳痛，肠鸣音减弱。腹腔穿刺抽出无臭味脓汁。诊断为腹部感染合并原发性腹膜炎。该患儿腹腔脓液涂片镜检最有可能检出的致病菌是
A.溶血性链球菌
B.金*色葡萄球菌
C.大肠杆菌
D.变形杆菌
E.厌氧类杆菌
『正确答案』A
『答案解析』原发性腹膜炎最常见的致病菌为溶血性链球菌。