56岁的朱先生平时一直不太注意自己的身体健康，饮食上也经常暴饮暴食，这不，就在1天前晚上吃了不少烤羊肉串后突然感觉右上腹剧痛，这种疼痛来势凶猛，呈阵发性绞痛，这种强烈的疼痛感使得他都直不起腰来，同时连带着右侧肩膀和后背区域都感到牵扯着疼痛，还伴有恶心、呕吐，结果把晚上吃的东西全吐出来了，但是疼痛感仍然没有缓解，几个小时过去了，朱先生觉得浑身发冷，一量体温，发烧到了38.7℃，医院急诊。
红色部分为急性胆囊炎的疼痛部位示意图
医生在给朱先生检查身体时发现，病人的右上腹胆囊区域有明显的压痛和反跳痛，抽血化验检查结果提示：白细胞明显升高，超过1万5千，同时转氨酶也超过正常，腹部超声检查提示：胆囊增大，胆囊壁增厚，内有强回声，后伴声影，胆囊周围少量液体渗出，诊断很明确，胆囊结石合并急性胆囊炎发作。看着痛苦不堪的朱先生，家人很着急，到底是保守治疗，还是尽快手术呢？
一、急性胆囊炎是怎么发生的？
根据流行病学调查结果，全球有5-15%的人群存在胆道系统结石，包括胆囊结石和胆管结石，每年有1-3%的患者因胆道系统结石而引起急性胆囊炎或胆管炎发作，在我国，胆道系统结石患者更是占了同期总住院人数的11.5%左右，可见，这是一种十分常见的疾病。
急性胆囊炎右上腹有明显压痛
所谓急性胆囊炎是指胆囊发生的急性化学性和(或)细菌性的炎症性疾病，是一种常见病，在所有腹痛患者中占3-10%，根据文献报道，我国急性胆囊炎位居所有外科急性腹痛性疾病的第2位，仅次于急性阑尾炎，比急性肠梗阻、消化性溃疡穿孔等更为多见，其中80-95%的患者合并出现胆囊结石，称为结石性胆囊炎，其他引起急性胆囊炎的原因还有胆道蛔虫、胆囊肿瘤、胆囊扭转、胆囊管狭窄等，另外有5-10%的患者未合并出现胆囊结石，称为非结石性胆囊炎。
图中*色即为堵塞胆囊管的结石
急性胆囊炎的起病多与饱食、吃油腻食物、劳累及精神因素等有关，常突然发病，是由于结石或其他原因导致胆囊管阻塞，造成胆囊内胆汁滞留，胆囊内压力升高，继发细菌感染等引起的急性炎症。
二、急性胆囊炎的病情有轻有重
根据急性胆囊炎的病理过程，可以分为（1）急性单纯性胆囊炎：常见于炎症早期，胆囊充血、水肿、炎性细胞侵入胆囊粘膜层；（2）急性化脓性胆囊炎：炎症波及胆囊全层，胆囊粘膜高度水肿，胆囊内充满脓液，胆囊浆膜面也有脓性纤维素性渗出；（3）急性坏疽性胆囊炎：胆囊管梗阻未缓解，胆囊内压力持续升高，胆囊极度膨胀，引起胆囊壁血循环障碍，此时除急性炎症外，还出现胆囊壁出血及组织坏疽；（4）胆囊穿孔：由于胆囊壁坏死而出现穿孔，常见部位在胆囊底部血管较少的部位，或结石嵌顿的胆囊壶腹部或胆囊颈部。
超声图像中可以清楚看到结石和增厚的胆囊壁
胆囊一旦穿孔，可产生不同后果：（1）急性穿孔至游离腹腔，脓性胆汁污染引起胆汁性腹膜炎，病人腹痛和感染加重，可出现休克表现；（2）胆囊已与邻近组织形成粘连，穿孔后为周围组织包裹，形成胆囊周围脓肿；（3）脓液排入胆总管可引起急性胆管炎，少数人可发生急性胰腺炎；（4）如胆囊穿孔至邻近脏器中，如十二指肠、结肠和胃等，可形成胆内瘘，此时胆囊急性炎症可经内瘘口得到引流，症状得以一时缓解，但远期还会出现问题；（5）向肝脏胆囊床穿破，可发生肝脓肿。
Murphy征是急性胆囊炎的特异性体征
三、急性胆囊炎的诊断标准
前文提到的朱先生就是典型的急性胆囊炎发作，临床上对急性胆囊炎的诊断可根据症状、体征、全身反应和影像学检查来确诊。查体时除了在右上腹有压痛和反跳痛之外，还有一个特殊检查方法——Murphy征，就是将左手掌平放于病人右前下胸部，左手拇指按压在右腹直肌外缘与右肋缘交界处，让患者缓慢深吸气，如在吸气过程中因疼痛而突然停止，则为Murphy征阳性，又称胆囊触痛征。
急性胆囊炎的诊断标准
急性胆囊炎严重程度的判断则是根据化验指标、生命体征、脏器功能等来判断，中度胆囊炎是符合表中评估标准1-4项中的任何1项，重度胆囊炎是符合表中评估标准1-6项中的任何1项。
急性胆囊炎的严重程度
四、急性胆囊炎应该怎样治疗？
由于急性胆囊炎发病突然，病人往往疼痛比较剧烈，所以在检查的同时应尽快开始治疗，一般最开始的时候都是采取非手术治疗措施，包括：（1）卧床休息、禁食，严重呕吐者可行胃肠减压；（2）通过静脉输液，不仅要给抗生素，还要补充必要的能量、水份和电解质等；（3）确诊后给予对症解痉和镇痛药物治疗，可使用阿托品、-II、胃管内注入硫酸镁等，如疼痛仍不缓解，也可给予强效止痛药物。
输液是治疗急性胆囊炎的必要方法
如果是症状较轻微的急性单纯性胆囊炎，一般通过上述非手术疗法即可逐渐控制炎症和疼痛症状，可待后续进一步查明病情后进行择期手术或选择保守治疗；在保守治疗期间，必须密切观察病情变化，如果症状和体征有进展，应及时改为手术治疗，特别对较重的急性化脓或坏疽性胆囊炎或胆囊穿孔，应及时进行手术治疗，老年人和糖尿病患者更要尤为重视，因其病情变化较快，据统计约1/4此类患者有可能发展成胆囊坏疽或穿孔。
急性胆囊炎的诊疗流程图
目前对于急性胆囊炎手术时机的选择还存在着争论，一般认为应采用早期手术，当然早期手术不等同于急诊手术，要在手术前作好积极术前准备，包括纠正水、电解质和酸碱平衡失调，以及应用抗生素等，当通过影像学检查确诊后，在发病时间不超过72小时内完成胆囊切除手术；统计显示，早期手术并不增加手术的死亡率和并发症率，对非手术治疗有效的患者可采用延期手术(或称晚期手术)，一般在6个星期后进行。
手术时机要选择好
如果病情较重而又不具备急诊手术条件时，可采取胆囊穿刺引流或造瘘术，主要适用于一些老年患者，特别是一般情况较差或伴有严重心肺疾病估计不能耐受急诊胆囊切除手术者，这种操作可在局麻下进行，其目的是采用简单方法引流胆囊炎症，使患者度过危险期，待情况稳定后，一般于胆囊造瘘术后3个月再作胆囊切除以根治病灶。
结语
朱先生经过积极地保守治疗后，症状未见明显缓解，于是在发病的第2天接受了腹腔镜胆囊切除手术，手术证实胆囊已经呈现坏死表现，差一点就穿孔了，手术后第3天，朱先生痊愈出院，看来对于急性胆囊炎的准确诊断，对病情变化的密切观察，在不同时间采取相应合理治疗措施，以及在条件允许下积极手术才是减少并发症的正确处理方式。
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