病例分析2-1
病历摘要
女性，56岁，反复右上腹胀痛3年，加重伴发热2天。
3年前因右上腹痛被诊断为胆石症，于外院行“保胆手术”。术后症状一度缓解。约半年后腹痛复发，逐渐加重，多于油腻饮食后发作，无发热及*疸。2天前午饭后即感右上腹胀痛，向后背放射，伴恶心，未呕吐，自觉发热伴寒战，前来就诊。既往无心脏、肝、肾病史。
查体：T39℃，P90次/分，R24次/分，BP/80mmHg。神清合作，皮肤、巩膜轻度*染，浅表淋巴结未触及肿大，心肺未见异常。腹平坦，可见右肋缘下小切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹轻度压痛，无肌紧张或反跳痛，Murphy征（+），肝脾肋下未触及，全腹未触及肿物，肠鸣音3次/分。
实验室检查：血常规Hbg/L，WBC12.1×/L，N0.90，Plt×/L。
腹部B超：胆囊稍缩小，壁增厚、粗糙，内可见多个细小沙粒样结石影，部分位于胆囊颈；肝外胆管稍增粗，有小结石影;胰腺未见明显异常。
1.初步诊断
（1）胆石病：胆囊结石、胆管结石（仅答“胆囊结石”得1分，仅答“胆管结石”得1分）（2分）
（2）胆道感染:急性胆囊炎、急性胆管炎（仅答“急性胆囊炎”得1分，仅答“急性胆管炎”得1分）（2分）
2.诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）
（1）胆石病：胆囊结石、胆管结石
1）右上腹反复胀痛3年。有“保胆取石”手术史。（1分）
2）腹部B超显示胆囊壁增厚，粗糙，囊内可见细小结石影。（1分）
3）腹部B超显示肝外胆管增粗，有小结石影。（1分）
（2）胆道感染:急性胆囊炎、急性胆管炎
1）近期出现右上腹胀痛，向后背放射，伴恶心，并发热伴寒战。（1分）
2）查体:T39℃，皮肤、巩膜轻度*染，右上腹压痛，Murphy征（+）。（1分）
3.鉴别诊断
（1）急性胰腺炎（1分）
（2）消化性溃疡（1分）
（3）肝脓肿（1分）
4.进一步检查
（1）CT或MRCP（磁共振胆胰管造影）（2分）
（2）肝功能和血、尿淀粉酶、尿常规（尿三胆）检查。（1.5分）
（3）必要时做胃镜检查。（0.5分）
5.治疗原则
（1）禁食、输液（1分）
（2）应用抗生素，术前准备。（2分）
（3）手术治疗：胆囊切除术，胆总管探查术（或鼻胆管引流）（2分）
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